Solicitud de Mediación o MASC

Nombre del Solicitante o Denominación Empresa

Apellidos Solicitante

Teléfono del Solicitante o del Letrado

DNI o NIF del Solicitante

Dirección o Domicilio Social

Email del Solicitante o del Letrado

Ciudad

Nombre Letrado/a del Solicitante

Región / Estado / Provincia

Código Postal

Indique una breve descripción de la controversia con la otra parte (o el OBJETO del Pleito) . IMPORTANTE indique aqui el nombre de la otra parte, su DNI o NIF, su dirección, teléfono y su email. Si dispone de los datos del Letrado de la otra parte, facilítenoslo en este apartado:

LE CONFIRMAMOS QUE SE HA ENVIADO SU SOLICITUD DE MASC